El
maltrato y la violencia son situaciones
muy comunes en la vida de las mujeres, esto tiene distintas consecuencias. Como
algunas de ellas pueden afectar el estado
de salud, hemos comenzado a hacer estas
preguntas durante la consulta médica general.
Responderán a estas preguntas sólo las mujeres
que así lo deseen sin que esto altere la relación con su médica o médico.
El contenido de las respuestas será absolutamente
confidencial y nadie tomará ninguna medida por el mismo.
1) ¿ Su pareja o alguien importante para usted
le ha causado daño emocional o psicológico por medio de alguna de las siguientes
situaciones en forma repetida? Por ejemplo:
insultos
maltrato a sus hijos
hacerla
sentir avergonzada o humillada desprecio
por las tareas que usted realiza
burlas
destrucción de objetos propios
amenazas
daño a mascotas
rechazo
o desprecio otras:
cuáles: ..................................................
aislamiento
de amigos o parientes
SI
NO
NO DESEA CONTESTAR
¿Quién (quienes) lo hizo? ...........................................................................................................
¿En qué etapas de su vida sucedió? (puede
marcar más de una si corresponde)
niñez adolescencia
juventud adultez
mayor de 65 años
embarazo y/o postparto
¿Sucede actualmente? SI NO
NO DESEA CONTESTAR
2)
¿Su pareja o alguien importante para usted le ha causado daño físico grave al
menos una vez, o le ha hecho agresiones menores en forma reiterada? Por ejemplo:
empujones golpe de puños
quemaduras
zamarreos mordeduras ahorcamiento
pellizcos palizas golpes con objetos
tirón
de pelo patadas daño con armas
cachetadas
otra
forma: cuál: ........................................................................................
SI NO
NO DESEA CONTESTAR
¿ Quién (quiénes) lo hizo? ......................................................................................................
¿En qué etapas de su vida sucedió? (puede
marcar más de una si corresponde)
niñez adolescencia
juventud adultez
mayor de 65 años
embarazo y/o posparto
¿Sucede actualmente? SI
NO
NO DESEA CONTESTAR
3) ¿
Cuando usted era niña recuerda haber sido tocada de una manera inapropiada por
alguien o haber tenido relaciones o contacto sexual?
SI
NO
NO DESEA CONTESTAR
¿ Quién (quiénes) lo hizo? ......................................................................................................
4) ¿Alguna vez en su vida ha sido obligada
a tener relaciones o contacto sexual?
SI
NO
NO DESEA CONTESTAR
¿ Quién (quiénes) lo hizo? .......................................................................................................
¿En qué etapas de su vida sucedió? (puede
marcar más de una si corresponde)
niñez
adolescencia juventud
adultez mayor de 65 años
embarazo y/o posparto
¿ Sucede actualmente? SI
NO
NO DESEA CONTESTAR
5) Hoy, en su casa, ¿piensa usted que podría
sufrir alguna de las situaciones nombradas?
SI
NO
NO SABE
NO DESEA CONTESTAR
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