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S.A.M.I.G
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SOCIEDAD
ARGENTINA DE MEDICINA INTERNA GENERAL
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SOLICITUD
DE INSCRIPCION
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| Por favor no envíe la solicitud por E-mail. | |
| Puede imprimirla y enviarla por fax, correo o personalmente | |
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APELLIDO Y NOMBRE FECHA de NACIMIENTO D.N.I DIRECCION PARTICULAR LOCALIDAD/PROVINCIA CODIGO POSTAL TELEFONO PARTICULAR TELEFONO TRABAJO FAX Año de Graduación Universidad Residencia en Medicina Interna Actividad Docente y lugar de desempeño Matrícula Nacional Matrícula Provincial Especialidad CATEGORIA MIEMBRO SAMIG FECHA DE SOLICITUD FIRMA |