Lugar
y fecha....................................................................
Sr. Presidente de SAMIG
Dr. ..................................................
De mi mayor consideración:
Por la presente solicito a Ud. que sean evaluados mis antecedentes para acceder a la certificación de médico internista general. Dejo constancia que conozco y acepto el reglamento de certificación de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, como asimismo acepto la resolución de su Comisión Directiva.
Los
datos de mi curriculum vitae son verdaderos, constan de............ folios y tienen
carácter de declaración jurada.
Por favor, completar con letra de imprenta y sin enmiendas.
1.
Datos Personales
Apellido
y nombres: ..............................................................................................................................
DNI
/ CI / LE / LC: .................................................................................................................................
Edad:..........años
Sexo: .................................................................................................
Nacionalidad:
........................................................................................................................................
Domicilio:
..............................................................................................................................................
Localidad:
.............................................................................................................................................
Provincia:
..............................................................................CP:
.........................................................
Tel:
......................................................................... Fax:
......................................................................
e-mail:
...................................................................................................................................................
2.
Título de médico
y matrícula profesional
Universidad
que otorgó el título: ...........................................................................................................
Fecha
de graduación: ...........................................................................................................................
N°
de matrícula nacional: .....................................................................................................................
N°
de matrícula provincial: ....................................................................................................................
3.
Residencia en
medicina interna
Institución:
............................................................................................................................................
Duración: 3 años 4 años
Jefatura: Sí No
Instructoría: Sí No
4.
Concurrencia
en medicina interna
Institución:
............................................................................................................................................
Con
programa equivalente al de Residencia :
Sí No
Duración:
.................... años
5. Título o certificado de especialidad en medicina interna / clínica médica
Otorgado
por: .......................................................................................................................................
Fecha:
...................................................................................................................................................
Otorgado
por: .......................................................................................................................................
Fecha:
...................................................................................................................................................
6.
Beca o fellow
en medicina interna general
Institución:
............................................................................................................................................
Servicio
/ Programa: .............................................................................................................................
Duración:
.................... años
7.
Curso Anual de Atención Primaria o similar
Curso: ...................................................................................................................................................
Con evaluación final: Sí No
Fecha de realización: ....................................................Duración:
.......................................................
8.
Actividad profesional actual:
Institución: ............................................................................................................................................
Servicio / Programa: .............................................................................................................................
Puesto / cargo: .....................................................................................................................................
Desde: ..................................................................................................................................................
Consultorio particular: NO
SI
Desde:..........................................................
9. Actividad docente actual
Institución: ............................................................................................................................................
Cátedra / Servicio / Programa / Curso:
.................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Cargo / tipo de actividad: ......................................................................................................................
Institución: ............................................................................................................................................
Cátedra / Servicio / Programa / Curso:
.................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Cargo / tipo de actividad: ......................................................................................................................
10. Listado de colegas propuestos para enviar el cuestionario a pares médicos:
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Nombres y Apellidos |
Teléfono |
Dirección postal |
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1 | | | |
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2 | | | |
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3 | | | |
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4 | | | |
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5 | | | |
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6 | | | |
11. Listado de pacientes propuestos para enviar el cuestionario anterior:
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Nombres y Apellidos |
Teléfono |
Dirección postal |
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1 | | | |
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2 | | | |
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3 | | | |
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4 | | | |
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5 | | | |
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6 | | | |
Sin otro particular, saludo
a Ud. atentamente.
.......................................................................................
Firma del solicitante
.......................................................................................
Aclaración